SHARED DECISION MAKING: UN PERCORSO DECISIONALE CONDIVISO ALLA BASE DELLA RELAZIONE MEDICO PAZIENTE

La medicina moderna non può più prescindere dal coinvolgimento attivo del paziente per le decisioni terapeutiche ed è per questo che, nella pratica clinica, non sempre ci si basa sull’evidenza scientifica. Il Shared Decision Making (SDM) è un approccio che consente al medico di valutare, insieme al paziente, le migliori opzioni disponibili, basandosi sia su evidenze scientifiche ma tenendo conto anche delle preferenze e delle esigenze personali del paziente. Questo approccio è particolarmente interessante in ambito cardiologico1 e nella salute sessuale,2 per costruire una buona relazione medico-paziente e ottenere i migliori risultati clinici.
Articolo a cura di Simona Caporali
Biotecnologa, LETSCOM Medical Writer

Il Shared Decision Making (SDM) può essere definito come “un approccio in cui medico e il paziente condividono le migliori evidenze relative alle possibili scelte da intraprendere e in cui il paziente viene supportato nel considerare le diverse opzioni al fine di prendere una decisione informata”.1

Numerose raccomandazioni sottolineano l’importanza di questo modello per raggiungere una decisione clinica che coinvolga il paziente, con numerosi vantaggi.2 

EVIDENZE CLINISCHE SUL SDM

Studi clinici randomizzati e controllati hanno evidenziato l’efficacia del SDM in numerose situazioni cliniche.1

Revisioni sistematiche di RCT e metanalisi in ambito cardiologico hanno evidenziato i seguenti benefici del SDM.1

  • Riduzione del conflitto decisionale 1
  • Incremento delle conoscenze del paziente 1
  • Coinvolgimento attivo del paziente nel processo decisionale 1
  • Riduzione dell’abuso di trattamenti privi di un chiaro beneficio 1
  • Maggiore soddisfazione del paziente nella scelta terapeutica 3
  • Miglioramento della relazione medico-paziente 3
  • Riduzione del bisogno di ulteriori consulti specialistici 3
  • Miglior aderenza al trattamento nel lungo termine, con conseguente miglioramento degli esiti clinici 3
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Cosa ne pensano i pazienti?

In uno studio del 2010, 85 pazienti cardiologici hanno espresso il loro parere sul proprio coinvolgimento nelle decisioni cliniche.4 Sebbene oltre la metà dei partecipanti preferisse un ruolo passivo, la loro sensazione di sicurezza aumentava quando venivano maggiormente coinvolti nel processo decisionale.4 Questo studio evidenzia come dedicare tempo al coinvolgimento attivo del paziente, possa accrescere la sua fiducia nel percorso terapeutico scelto.4

COME IMPLEMENTARE IL SDM

Per ottenere i benefici del SDM, è utile seguire un processo articolato in quattro fasi:3

  1. informare il paziente che è necessario prendere una decisione e che la sua opinione è fondamentale;
  2. spiegare le diverse opzioni, illustrandone pro e contro;
  3. discutere le preferenze del paziente e supportarlo nella decisione;
  4. discutere il ruolo che il paziente desidera avere nella decisione, valutando se procedere subito o rimandare e pianificare il follow-up.

FASE 1: INFORMARE IL PAZIENTE SULL'IMPORTANZA DELLE SUE OPINIONI

Quando le evidenze delle linee guida sul trattamento ottimale sono scarse o deboli, è importante far comprendere al paziente che ci possono essere diverse opzioni valide in termini di esito e che la sua opinione, guidata dai suoi valori e dalle sue preferenze, è fondamentale.3

“Ora che abbiamo chiarito la diagnosi, devo dirle che ci sono diverse opzioni possibili, ognuna con i suoi vantaggi e svantaggi. Insieme, vedremo quale potrebbe essere la migliore per lei e decideremo i prossimi passi da compiere.”
“Questa è una condizione di cui purtroppo noi medici non sappiamo ancora tutto. Pertanto, è ancora più importante prendere questa decisione insieme, tenuto conto che si conosce poco sull’argomento.”

FASE 2: ESPLORARE LE OPZIONI TERAPEUTICHE

Il medico illustra vantaggi e svantaggi di ogni opzione, usando un linguaggio chiaro.3
Ai fini di una comunicazione efficace medico-paziente, è fondamentale non sovraccaricare il paziente con troppe informazioni contemporaneamente. Per questo è importante assicurarsi che abbia compreso.3

È utile separare le opzioni dai risultati.3
“Ci sono due opzioni di trattamento per la sua condizione. Una è X, l’altra è Y. Ora le spiegherò quali sono i pro e i contro del trattamento X.”

Spiegare i rischi e le opportunità.3
“Le due opzioni che potrebbero essere applicabili a lei sono X e Y. Ne ha già sentito parlare? Se sì, vorrei capire con lei cosa ne sa e poi discutere quali potrebbero essere gli esiti e i possibili effetti collaterali.”
“Su 10 persone che si trovano nella sua stessa situazione, 3 sperimenteranno … (anziché 30%).”

Affinché l’informazione sul rischio sia neutra, è necessario utilizzare sia una cornice positiva che una negativa. 3
“Le probabilità di sopravvivenza a cinque anni con questo trattamento sono 4 su 5. In altre parole, 1 paziente su 5 potrebbe non esserci più fra cinque anni.”
“Va detto che questa operazione comporta alcuni gravi rischi. Purtroppo, due pazienti su cento che si sottopongono all’intervento non riescono a superarlo. Questo significa che, allo stesso tempo, 98 di loro sopravviveranno.”

Valutare la comprensione del paziente.3
“Per essere sicuro di aver fatto un buon lavoro nello spiegarle le cose, può dirmi che cosa ha compreso di questa discussione?”3
“Ha compreso le opzioni di cura e le caratteristiche di ogni tipo di trattamento?”5
“Ha compreso quanto il trattamento potrebbe soddisfarla e i possibili effetti collaterali dei trattamenti di cui abbiamo parlato?”5

FASE 3: ASCOLTARE LE PREFERENZE DEL PAZIENTE 3

Nel processo decisionale, è essenziale capire quali siano le priorità del paziente in termini di esiti e qualità di vita, impostando una comunicazione efficace medico-paziente e quindi ponendo domande aperte.3
“Sulla base di quello che le ho appena detto, ci sono pensieri, preoccupazioni o timori che le vengono subito in mente?”
“Pensando a questa decisione e a quanto discusso, quali sono gli aspetti più importanti per lei?”
“Che cosa la preoccupa di più nel prendere questa decisione?”

FASE 4: PRENDERE UNA DECISIONE CONDIVISA

Dopo aver chiarito le priorità del paziente, si può procedere con la decisione finale, lasciando al paziente la libertà di scegliere il proprio grado di coinvolgimento. Alcuni pazienti decidono in prima persona, altri preferiscono che sia il professionista a prendere la decisione finale.3
“Abbiamo discusso cosa è importante per lei. Come desidera procedere nella decisione?”
“Alcune persone preferiscono prendere la decisione da sole, una volta che tutti i pro e i contro sono stati considerati e valutati. Altre preferiscono che sia il medico a prendere la decisione finale. Altre ancora preferiscono farlo insieme. Lei come preferisce procedere?” 3
“Possiamo prendere una decisione insieme ora, ma potrebbe anche preferire avere un po’ di tempo per riflettere o parlare con qualche conoscente, per poi prenderla da solo o con la sua famiglia. Oppure può tornare a discuterne in un altro colloquio. Cosa pensa sia meglio per lei?.” 3

CONCLUSIONE

L’approccio di “Shared Decision Making” può migliorare significativamente la relazione medico paziente, portando a decisioni più consapevoli e a migliori risultati clinici.3

L’approccio comunicativo descritto, può aiutare i professionisti nel coinvolgimento attivo dei pazienti nel processo decisionale.3

Il processo di Shared Decision Making può essere strettamente legato all’adozione di strategie di coping. Nell’articolo “Strategie di coping: affrontare lo stress in ambito medicoa cura di Ivano Boscardini esploreremo le strategie di coping che i pazienti utilizzano per affrontare situazioni di stress.

Fonti

  1. Mitropoulou P. et al. 2022. Shared decision making in cardiology: a systematic review and meta-analysis. Heart 109 (1):34–9. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2022-321050
  2. Domes T. et al. 2021. Canadian Urological Association guideline: Erectile dysfunction. Can Urol Assoc J 15(10):310-22. https://doi.org/10.5489/cuaj.7572
  3. Stiggelbout AM, et al. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns 2015 Oct;98(10):1172-9.
    Burton D. et al. 2010. Shared decision-making in cardiology: Do patients want it and do doctors provide it? Patient Educ Couns 80(2):173-9. https://doi.org/10.1016/j.pec.2009.10.013
  4. Boston Scientific. Male Sexual Health Shared Decision-Making Guide.

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