Nell’episodio precedente abbiamo visto come l’esame spirometrico sia indispensabile per poter porre diagnosi di broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) e sia sempre più rilevante per garantire ai pazienti con BPCO l’appropriatezza terapeutica. Cosa si intende con questa locuzione? In un editoriale comparso sul British Medical Journal nel 1994 l’appropriatezza fu definita come la frontiera del futuro, a sottolineare come misure che la perseguissero potessero rivoluzionare i sistemi sanitari [1]. Negli ultimi decenni il significato del termine appropriatezza ha acquisito molteplici connotati, associandosi sia al valore della sostenibilità che a quello dell’aderenza alle raccomandazioni redatte dalle società scientifiche.
Promuovere la sostenibilità del nostro sistema sanitario, e quindi preservarne la sua natura universalistica, richiede un uso adeguato degli interventi di dimostrata efficacia rendendo l’appropriatezza il filo conduttore della programmazione sanitaria nazionale degli ultimi anni.
Se compiere scelte orientate all’appropriatezza significa applicare al meglio le evidenze scientifiche disponibili sull’efficacia e sicurezza degli interventi diagnostici e terapeutici, essa va tuttavia verificata per categoria terapeutica e per popolazioni di pazienti e, nel caso di patologie croniche come la BPCO, anche per la qualità della gestione integrata ospedale-territorio.
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APPROPRIATEZZA NELLA GESTIONE DELLA BPCO: TRAGUARDO AMBITO MA NON ANCORA RAGGIUNTO
Nella BPCO, l’appropriatezza terapeutica è strettamente correlata a quella clinica e diagnostica, ovvero alla presenza di sintomi compatibili con la patologia nei soggetti con fattori di rischio e dall’esecuzione dell’esame spirometrico con test di broncodilatazione. Tuttavia, studi recenti mostrano una elevata percentuale di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO [2]. Inoltre, la mancata attuazione di test spirometrici risulta associata sia a una sotto-diagnosi che a una diagnosi errata di BPCO, spesso confusa con asma soprattutto nella popolazione anziana [2]. Tale scenario ha rappresentato spesso un terreno fertile per una marcata sovra-prescrizione di corticosteroidi inalatori (ICS) in regime monoterapico, suggerendo quindi la necessità di porre maggiore attenzione alla diagnosi differenziale tra asma e BPCO.
Un paziente che riceve cure non appropriate rispetto al suo stato di salute ha minori probabilità di vedere benefici e conseguentemente finirà per essere meno aderente alle terapie oltre che esposto ad un maggior rischio di riacutizzazioni e ospedalizzazioni. Uno dei maggiori responsabili di tale scenario è la ridotta implementazione delle raccomandazioni delle società scientifiche nella pratica clinica con circa un paziente su tre che non riceve una terapia adeguata [3].
Una recente analisi condotta nel nostro Paese ha indicato che circa metà dei pazienti categorizzati come GOLD B ricevevano una terapia in contrasto con quanto raccomandato dalle linee guida [4] e poco più del 40% dei pazienti categorizzati come GOLD C erano in trattamento con la tripla combinazione di broncodilatatori e corticosteroidi [3]. La situazione non appare dissimile in altri Paesi dove uno studio condotto su coorti non selezionate di pazienti con BPCO nel Regno Unito ha analizzato la concordanza delle terapie prescritte con le raccomandazioni delle linee guida GOLD [5]. Gli autori dello studio hanno mostrato che vi era un sovra-trattamento di pazienti con conta eosinofilica inferiore a 100 e con meno di due riacutizzazioni nell’anno precedente; in particolare nella maggior parte dei casi il sovra-trattamento era dovuto ad un uso inappropriato degli ICS [5].
Infine, la triplice terapia veniva scelta come prima prescrizione nel 13,5% dei pazienti categorizzati come GOLD D sebbene tale terapia venga raccomandata come terapia di mantenimento dopo un primo follow-up [4,5]. Non sorprende quindi che l’ultimo rapporto OsMed indichi le combinazioni ICS/LABA come la categoria a maggiore prescrizione seguita da LAMA, ICS e terapia triplice in forma estemporanea [6] a testimonianza di un sovra-utilizzo degli ICS nel paziente con BPCO. Complessivamente, i regimi terapeutici a base di ICS sono impiegati in quasi 4 pazienti su 10 secondo le ultime stime di prevalenza d’uso in Italia [6] fino a raggiungere 7 pazienti su 10 secondo un’analisi di mercato condotta in Belgio [7].
Questi dati suggeriscono la necessità di rivalutare il ruolo degli ICS nella gestione della BPCO stabile anche attraverso la conoscenza delle evidenze disponibili a supporto della sicurezza della rimozione degli ICS dal piano terapeutico senza che il paziente rischi di andare incontro a riacutizzazioni [8]. L’osservazione che circa un paziente su quattro in trattamento con triplice terapia senza esacerbazioni per 6 mesi non torna alla duplice terapia confermerebbe la ritrosia di alcuni clinici nel rimuovere gli ICS [2].
LA FORMAZIONE COME VOLANO PER PROMUOVERE L’APPROPRIATEZZA
Un uso inappropriato delle terapie disponibili è frutto di una mancata aderenza alle linee guida che sono considerate lontane dalla realtà con il modello ABCD spesso difficile da impiegare nella pratica clinica [3]. Inoltre, l’uso inappropriato della triplice terapia è stato legato alla convinzione che essa possa garantire risultati più rapidi sui sintomi del paziente [3] nonostante non vi siano al momento evidenze a supporto di questo da studi di confronto tra la doppia broncodilatazione e la triplice terapia.
Esiste una crescente necessità di tradurre le evidenze disponibili in raccomandazioni che siano a maggiore misura di chi opera nell’ecosistema BPCO. In questo la formazione può rappresentare un volano per promuovere l’appropriatezza attraverso la programmazione di eventi residenziali e non volti all’educazione e all’aggiornamento dei clinici. Aggiornamento continuo sulle evidenze dalla letteratura e implementazione delle stesse sotto forma di linee di indirizzo, algoritmi, schemi di trattamento, discussione casi clinici complessi che possano agevolare l’applicazione delle raccomandazioni nella pratica clinica. Ad esempio, sarebbe utile sopperire all’attuale carenza di un algoritmo specifico che guidi il clinico nel realizzare sia lo step-up dalla doppia broncodilatazione alla triplice terapia che il relativo step down laddove gli ICS non forniscano alcun beneficio sul controllo della malattia.
Identificare prestazioni non appropriate e costi evitabili e operare per un sistema sanitario che rimanga sostenibile è la sfida che i diversi stakeholder dell’ecosistema BPCO devono affrontare nel prossimo futuro.
In questo scenario le scelte operate dai clinici possono davvero fare la differenza unitamente ad un maggiore coinvolgimento delle associazioni dei pazienti. Nei prossimi articoli discuteremo il ruolo del medico di medicina generale nella promozione dell’appropriatezza terapeutica e analizzeremo come la scelta dell’inalatore possa rendere una terapia più appropriata per quel determinato paziente.
Bibliografia
1. Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308:218-219.
2. Moscogiuri R, et al. Analisi dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza alle terapie nei pazienti affetti dalla broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le evidenze di real world generate nell’Azienda Sanitaria Locale di Taranto. GIHTAD 2020;13:4
3. Palmiotti GA, et al. Adherence to GOLD guidelines in real-life COPD management in the Puglia region of Italy. Int J COPD 2018; 13: 2455-2462.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2021 report; 2020. Accessibile presso: https:// goldcopd.org/2021-gold-reports/.
5. Halpin DMG, et al. Distribution, Temporal Stability and Appropriateness of Therapy of Patients With COPD in the UK in Relation to GOLD 2019. E Clinical Medicine. 2019;14:32-41.
6. Rapporto OsMed 2020. Accessibile presso: https://www.aifa.gov.it/-/l-uso-dei-farmaci-in-italia-rapporto-osmed-2020.
7. Cataldo D, et al. Overuse of inhaled corticosteroids in COPD: five questions for withdrawal in daily practice. Int J COPD 2018; 13: 2089-2099.
8. D’Urzo A, et al. A re-evaluation of the role of inhaled corticosteroids in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(12):1845-60. Papaioannou AI, et al. “Dual Bronchodilator in the Era of Triple Therapy.” Int J COPD 2020; 15: 2695-2705.
