Nell’episodio precedente avevamo anticipato il crescente ruolo che si vuole riconoscere al medico di medicina generale (MMG) nella gestione dei pazienti con BPCO alla luce delle novità normative quali la nota AIFA n. 99 e nella prospettiva di un rafforzamento della medicina di prossimità come indicato nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza [1]. Nel 2018 il Manifesto sulla BPCO [2], promosso da diverse società scientifiche e associazioni di pazienti, aveva posto l’accento su una possibile riorganizzazione dell’offerta assistenziale che si immaginava sempre più incentrata sul MMG e sulla razionalizzazione della rete specialistica.
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Questi auspici sono legati alla consapevolezza che il MMG gode di un osservatorio privilegiato sulla popolazione assistita e che il controllo delle cronicità, della BPCO in particolare, non sia attuabile senza il prevalente impegno delle cure primarie, in primis la medicina generale [3]. La BPCO è una malattia cronica frequente in medicina generale con un peso epidemiologico non trascurabile, sebbene inferiore rispetto al diabete, ma paragonabile alle malattie cardiache croniche [3].
Eppure, il coinvolgimento di questa figura non è così facile: i dati ufficiali di prevalenza della BPCO, lo scarso utilizzo di spirometria, l’elevata frequenza di ricoveri ospedalieri evitabili e i preoccupanti tassi di under-treatment oppure di trattamento non appropriato rivelano quanto complesso sia l’ecosistema BPCO e ancora più difficile caratterizzare e formalizzare per esso le aree di azione del MMG.
MMG E BPCO, I GAP DA COLMARE
Una indagine condotta alcuni anni fa tra MMG ha analizzato le criticità, i limiti e le opportunità nella gestione della BPCO in medicina generale [3] documentando che in media il numero stimato di pazienti affetti da BPCO dichiarati dai MMG fosse costantemente al di sotto delle previsioni in base ai dati epidemiologici e il numero di pazienti assistiti da ogni MMG [3]. Se una prevalenza di diagnosi dimezzata rispetto alle stime di prevalenza nella popolazione generale (2,2 vs 4,5%) possa essere spiegata con una tendenza da parte del MMG a registrare prevalentemente i pazienti con malattia in fase sintomatica [4], è indiscutibile che il vero peso della malattia venga spesso riconosciuto solo quando ha già raggiunto uno stadio avanzato, ovvero quando le possibilità di intervento si riducono significativamente.
Altro elemento rilevante è la elevata percentuale di soggetti a rischio che sono misconosciuti con circa i 2/3 dei pazienti senza diagnosi. Non a caso la BPCO è stata anche definita un’emergenza del sommerso per la quale si auspicano campagne di sensibilizzazione per migliorare la consapevolezza sulla patologia e sui fattori di rischio collegati, nonché la conoscenza dei sintomi per i quali è opportuno rivolgersi prima possibile al proprio medico di fiducia.
NUOVE RISORSE E RESPONSABILITÀ ALL’ORIZZONTE PER LA MEDICINA GENERALE
Il 28 gennaio 2020 è stato firmato il decreto attuativo per rendere concreto il finanziamento di 235 milioni di euro stanziati nella Legge di bilancio 2020 per dotare i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta di strumenti diagnostici di primo livello [5]. Si tratta di una svolta importante per la sanità del territorio e che potrebbe avere notevoli implicazioni nella presa in carico del paziente con BPCO se tra questi strumenti includiamo lo spirometro.
È necessario che gli MMG acquisiscano le conoscenze minime per effettuare una spirometria di primo livello in office non solo per orientamento diagnostico per le patologie respiratorie ma anche ai fini della prescrizione di un maggior numero di opzioni terapeutiche per la BPCO come suggerito dalla recente entrata in vigore dell’ultima nota AIFA [7]. La nota 99, non solo estende la prescrivibilità da parte dei MMG eliminando i piani terapeutici per le combinazioni precostituite di farmaci broncodilatatori [7] ma prevede che il MMG possa prendere in carico il paziente valutandolo con una spirometria semplice, eseguita nel setting della medicina generale. Di fatto al MMG viene riconosciuto non solo il fatto che può fare una spirometria, ma anche che può refertare (se è adeguatamente formato) e interpretare quel referto ai fini anche della terapia.
MMG: PRESIDIO SANITARIO DI ELEZIONE DEL PERCORSO DEL PAZIENTE CON BPCO
In una sanità con bisogni sempre crescenti sarebbe auspicabile un approccio di medicina di popolazione che si curi in modo proattivo della propria popolazione di riferimento (pazienti con BPCO diagnosticata e non diagnosticata) in un determinato territorio [8].
In questo scenario, il MMG potrebbe rappresentare un presidio di elezione lungo tutto il percorso di cura del paziente con BPCO: dalla prevenzione alla diagnosi precoce nei soggetti a rischio, al monitoraggio della patologia, alla gestione delle riacutizzazioni, che non necessitano di ricovero, e delle comorbidità con particolare attenzione a quelle di natura cardiovascolare. Il ruolo del MMG potrebbe configurarsi come presidio prevalente negli stadi meno avanzati, e declinarsi in gestione integrata, multidisciplinare, con lo specialista, nel caso di pazienti in stadio avanzato o in caso di difficoltà diagnostica.
In questo ultimo contesto, occorre promuovere una maggiore collaborazione con lo specialista pneumologo/internista mediante, ad esempio, l’introduzione di supporti appropriati di telemedicina e la disponibilità di cartelle elettroniche che consentano la condivisione con gli altri operatori sanitari coinvolti nel percorso di cura del paziente.
Nel prossimo articolo discuteremo dell’importanza di sensibilizzare la popolazione generale sulla BPCO e sul suo impatto multidimensionale su chi ne è affetto attraverso la voce di chi rappresenta il fulcro dell’ecosistema BPCO, il paziente.
Bibliografia
1.Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Nextgeneration Italia. Accessibile presso: https://www.governo.it/sites/governo.it/files/PNRR.pdf
2. Manifesto sulla BPCO. Verso una gestione ottimale della patologia. Disponibile presso: https://www.fadoi.org/wp-content/uploads/2018/02/MANIFESTO-SULLA-BPCO-%E2%80%93-VERSO-UNA-GESTIONE-OTTIMALE-DELLA-PATOLOGIA.pdf
3. Bettoncelli G. Criticità, limiti e opportunità nella gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva in Medicina Generale. Rivista SIMG 2015; 2: 42-50. Accessibile presso: https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2015/02_2015/8.pdf
4. Bettoncelli G. Gestione delle patologie croniche in medicina generale: la BPCO. Rivista SIMG 2005; 25-27. Disponibile presso: https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2005/05-06_2005/7.pdf.
5. Legge di bilancio 2020, firmato decreto attuativo per strumenti diagnostici a medici di base e pediatri. Disponibile presso https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4031#:~:text=%E2%80%9CIl%2028%20gennaio%20%C3%A8%20stato,strumenti%20diagnostici%20di%20primo%20livello.
6. Lusuardi M, De Benedetto F, Paggiaro P, et al. A randomized controlled trial on office spirometry in asthma and COPD in standard general practice. Chest 2006;129:844-52.
7. Nota AIFA n.99 aggiornata. Accessibile presso: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1557540/Nota-99_aggiornata_11.09.2021.pdf.
8. “Building REsearch and Alliances for Respiratory Tract in Healthcare system” (BREATHs). Governance delle risorse e gestione della cronicità in pneumologia. Disponibile presso: https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2358707.pdf.
