Con questa serie di articoli approfondiremo diversi aspetti della tubercolosi, patologia di cui si parla troppo poco. Infatti la tubercolosi, detta anche tisi (nome con cui era conosciuta nell’antica Grecia), “mal sottile” o “mal di petto”, è una malattia antica che ancora oggi fa paura, perché provoca ogni anno quasi due milioni di morti, le stesse vittime di quelle causate da COVID-19 nel 2020.
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Il batterio che causa la tubercolosi è il Mycobacterium tuberculosis, conosciuto anche come “bacillo di Koch”, dal nome del suo scopritore, il medico tedesco Robert Koch. Koch fu un’eminenza nel campo delle malattie infettive: scoprì l’agente patogeno dell’antrace, il vibrione del colera e il batterio responsabile della tubercolosi, per il quale ottenne il premio Nobel nel 1905. La scoperta fu straordinaria perché il “mal sottile” ha accompagnato gli esseri umani nella storia fin dalla loro comparsa sulla Terra, ma non ne era mai stata individuata la causa [1]. Di questo ne parleremo nel prossimo episodio.
I SINTOMI
Il Mycobacterium tuberculosis è un batterio gram-positivo e aerobio. La sua trasmissione avviene tramite goccioline di saliva rilasciate da soggetti malati, che in genere presentano la sintomatologia tipica della patologia, ovvero:
- tosse;
- febbre;
- dolore toracico;
- sudorazione notturna;
- debolezza;
- stanchezza;
- presenza di sangue nell’espettorato (generalmente tossendo).
A questi sintomi, con l’aggravarsi della malattia e la distruzione degli alveoli polmonari, possono aggiungersi manifestazioni più gravi che causano il coinvolgimento di altri distretti come linfonodi, ghiandole, ossa, intestino, apparato urinario e cute [2].
Per millenni gli esseri umani non hanno avuto strumenti per difendersi da questa patologia, ma a partire dalla scoperta del “bacillo di Koch” sono state molte le novità e le sperimentazioni che hanno portato al primo vaccino contro la tubercolosi (BCG), che, unitamente all’avvento degli antibiotici, ha reso questa malattia prevenibile e curabile.
DIFFUSIONE NEL MONDO
Eppure la diffusione della tubercolosi è ancora molto elevata, anche se non in tutte le zone del mondo nello stesso modo: i paesi in via di sviluppo sono quelli più a rischio a causa delle scarse condizioni igieniche, delle carenze dell’apporto nutrizionale e del conseguente abbassamento dei livelli di protezione del sistema immunitario. La popolazione che è più colpita dalla malattia è quella contagiata da HIV, in quanto immunodepressa. Il malfunzionamento del sistema immunitario, infatti, determina la condizione ideale perché il batterio prenda il sopravvento e spesso l’insorgenza della malattia determina il passaggio da HIV ad AIDS conclamato [3].
Sembra incredibile ma circa un quarto della popolazione mondiale è stata infettata dal batterio della tubercolosi, anche se nella maggior parte dei casi l’infezione resta latente. Solo il 5-15% di questi, infatti, svilupperà la malattia nel corso della vita. Il meccanismo non è ancora perfettamente noto ma sappiamo che questo accade in situazioni di compromissione del sistema immunitario, che non riesce più a tenere sotto controllo l’infezione, la quale quindi diventa malattia. Coloro che sono stati infettati e hanno l’infezione latente spesso ne sono totalmente inconsapevoli perché non hanno nessun sintomo e non sono contagiosi.
In Italia fortunatamente la tubercolosi è poco presente e si è scelto, già da diversi anni, di interrompere la campagna vaccinale, tanto che il BCG non è più disponibile in commercio.
Dobbiamo questo risultato alle terapie a nostra disposizione, ma anche all’educazione sanitaria di livello elevato nel nostro paese e alla capacità del settore medico di individuare tempestivamente la malattia e i possibili focolai [4].
I TRATTAMENTI E LA TUBERCOLOSI FARMACO RESISTENTE
La cura per la tubercolosi è costituita da una serie di trattamenti nell’ambito dei quali sia la pianificazione che la gestione risultano molto complesse. È possibile provare a semplificare il percorso dividendolo in due fasi principali:
- La prima fase ha una durata di circa due mesi e prevede la somministrazione di 4 combinazioni farmacologiche mirate che abbiano la capacità di ridurre molto velocemente la carica batterica.
- La seconda fase, che va dai quattro ai sei mesi o più, prevede la scelta di due farmaci da utilizzare ai quali i bacilli da trattare siano completamente sensibili, affinché la malattia venga eradicata senza che vi sia la possibilità di resistenza alla terapia farmacologica [2].
Nelle condizioni in cui la malattia ha assunto i connotati extra-polmonari o qualora vi siano malattie concomitanti che indeboliscono il sistema immunitario (per esempio AIDS o cancro), la terapia sarà più complicata e, in alcuni casi, poco efficace [3].
In un quadro medico di questo tipo, è sempre più frequente che non si verifichi la risposta alle terapie standard e si presenti quindi la necessità di tentare l’utilizzo di farmaci diversi e meno specifici, spesso senza ottenere risultati soddisfacenti.
Inoltre un ostacolo emerso recentemente all’eradicazione di questa malattia è la tubercolosi farmaco resistente, che affligge circa 500.000 persone ogni anno: di queste circa la metà muoiono. I numeri però sono in aumento, quindi è importante trovare nel più breve tempo possibile una soluzione a questo problema. La ricerca scientifica ha già avviato diversi studi sui vaccini per la tubercolosi farmacoresistente, ma le sperimentazioni dureranno anni prima che siano pronti [5]. Il problema della resistenza agli antibiotici non è legato solamente alla tubercolosi, ma a moltissime altre patologie, tanto che ogni anno per l’antibiotico-resistenza muoiono circa 1,5 milioni di persone [6].
In uno studio recente alcuni ricercatori tedeschi e francesi hanno analizzato la storia evolutiva di alcuni ceppi del batterio noto come “famiglia Beijing”, identificato a Pechino nella metà degli anni Novanta del secolo scorso, arrivando alla conclusione che fosse proprio quello il progenitore della forma resistente ai farmaci [7].
Oggi se una persona è affetta da tubercolosi farmaco resistente può significare che il cocktail di farmaci usato come prima scelta terapeutica probabilmente non sarà efficace e si dovranno porre in atto diversi tentativi con i cosiddetti “farmaci di seconda linea”, che possono avere quindi un’efficacia minore e maggiori effetti collaterali. [8, 9].
Per queste ragioni, sono in arrivo sul mercato nuovi farmaci per il trattamento di questa malattia: tra questi è stato approvato un antimicobatterico che, in aggiunta a un cocktail di farmaci antitubercolari già in uso, promette ottimi risultati contro la tubercolosi resistente [10]. Dedicheremo a questo tema uno dei prossimi articoli, ma prima faremo un passo indietro, per scoprire la storia della tubercolosi e del suo intreccio con quella degli esseri umani. Perché quando l’Homo sapiens ha mosso i suoi primi passi sulla Terra, il micobatterio della tubercolosi era già lì ad aspettarlo.
Bibliografia
1. Bendre AD, Peters PJ, Kumar J. Tuberculosis: Past, present and future of the treatment and drug discovery research. Curr Res Pharmacol Drug Discov. 2021;2:100037. Published 2021 May 27. doi:10.1016/j.crphar.2021.100037
2. https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/mycobacteria/tuberculosis-tb
3. Geiger K, Stamper PD, Farley JE. The effects of MDR/RR-TB treatment on HIV disease: A systematic review of literature. PLoS One. 2021 Mar 5;16(3):e0248174. doi: 10.1371/journal.pone.0248174. PMID: 33667271; PMCID: PMC7935310.
4. https://www.epicentro.iss.it/tubercolosi/epidemiologia#:~:text=Nel%202019%20sono%20stati%20notificati,2%2C8%25%20per%20anno.
5. Mirzayev F, Viney K, Linh NN, Gonzalez-Angulo L, Gegia M, Jaramillo E, Zignol M, Kasaeva T. World Health Organization recommendations on the treatment of drug-resistant tuberculosis, 2020 update. Eur Respir J. 2021 Jun 4;57(6):2003300. doi: 10.1183/13993003.03300-2020. PMID: 33243847; PMCID: PMC8176349.
6. Aslam B, Khurshid M, Arshad MI, Muzammil S, Rasool M, Yasmeen N, Shah T, Chaudhry TH, Rasool MH, Shahid A, Xueshan X, Baloch Z. Antibiotic Resistance: One Health One World Outlook. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Nov 25;11:771510. doi: 10.3389/fcimb.2021.771510. PMID: 34900756; PMCID: PMC8656695.
7. Galagan, J. Genomic insights into tuberculosis. Nat Rev Genet 15, 307–320 (2014). https://doi.org/10.1038/nrg3664
8. https://www.msdmanuals.com/it/professionale/news/editorial/2017/11/27/18/44/identifying-drug-resistant-tuberculosis
9. Khalid M. Dousa, Sebastian G. Kurz, Charles M. Bark, Robert A. Bonomo, Jennifer J. Furin. (2020) Drug-Resistant Tuberculosis. Infectious Disease Clinics of North America 34:4, 863-886.
10. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dovprela-epar-product-information_it.pdf
