Dopo aver afflitto per secoli l’Italia, ad oggi, nel nostro paese, la malaria è una malattia da importazione. La categoria più a rischio è quella dei viaggiatori internazionali, che possono essere esposti al plasmodio e non essere protetti come le persone che vivono nelle zone dove la malaria è endemica.

Articolo a cura di Viola Guardigni
MD, infettivologo, LETSCOM medical writer

Come descritto nel precedente articolo, la malaria è una malattia potenzialmente letale e tipica delle zone tropicali e sub-tropicali: ad oggi sono 87 i Paesi considerati endemici per malaria dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

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I viaggiatori internazionali che, pur vivendo in zone non malariche, visitano queste aree a rischio sono tanti, o almeno lo erano prima della pandemia di COVID-19: stime pre-pandemiche parlavano di oltre 125 milioni di persone che ogni anno si recano in questi Paesi [1]. SARS-CoV-2 ha ridimensionato questi numeri, che però, grazie alla diffusione dei vaccini contro il COVID-19, auspicabilmente, torneranno a salire con il tempo. I dati dell’Organizzazione Mondiale del Turismo (OMT) hanno infatti già mostrato una ripresa nel 2021 rispetto all’anno precedente, con un aumento del 4% di tutti i viaggiatori, benché i numeri rimangano del 72% più bassi rispetto a quelli precedenti alla pandemia [2]. 

Con la fine delle restrizioni anti COVID, nuovi casi di malaria da importazione, come viene definita quella che colpisce i viaggiatori, sono stati riscontrati in Italia, dopo circa un anno di quasi totale assenza di diagnosi.

Molti viaggiatori si ammalano durante la permanenza in questi Paesi, mentre altri sviluppano la malattia una volta rientrati a casa. L’insorgenza di febbre entro 3 mesi dal ritorno da un viaggio in aree endemiche deve sempre rappresentare un campanello d’allarme e in questi casi devono essere immediatamente effettuate indagini per escludere la presenza di malaria [1].

UNA CATEGORIA A RISCHIO

Abbiamo già accennato nel contributo precedente a come i viaggiatori siano una delle categorie a maggior rischio non solo di ammalarsi di malaria, ma anche di sviluppare una forma severa della malattia. Quali sono le cause di questa vulnerabilità?

Queste persone non hanno immunità che possa proteggerli. Oltre 100 anni fa, Robert Koch, noto scopritore del bacillo responsabile della tubercolosi (di cui abbiamo parlato in un altro ciclo di articoli), comprese che le persone acquisiscono protezione nei confronti della malaria solo dopo essere state esposte in misura consistente al parassita [3]. Infatti, gli adulti residenti in aree endemiche sono generalmente protetti dalle forme più gravi, grazie a uno stato definito di semi-immunità.
Per tali motivi, anche le persone, soprattutto i bambini, che vivono stabilmente in Paesi senza malaria ma che hanno la famiglia di origine in Paesi endemici, spesso si ammalano quando tornano in questi luoghi anche per brevi periodi di tempo [1]. 

LE STRATEGIE A DISPOSIZIONE

Fortunatamente esistono diversi strumenti che possono proteggere i viaggiatori dalla malaria. In particolare sono due gli approcci complementari di cui ci si può avvalere: la chemioprofilassi e la profilassi comportamentale.  

  • Con chemioprofilassi si intendono quei farmaci che, assunti per un periodo di tempo limitato, servono a ridurre il rischio di infezione e che possono cambiare in base alla destinazione e alla durata del viaggio, al pattern locale di resistenza del plasmodio, alla stagione, all’età e all’eventuale  presenza di una gravidanza della persona che viaggia. Tra questi, l’associazione atovaquone/proguanil e la meflochina sono i più utilizzati.
  • La profilassi comportamentale riveste un ruolo di primaria importanza e mira a ridurre le punture di zanzara Anopheles che, come spiegato nel precedente episodio, è il vettore della malattia. Siccome la zanzara punge soprattutto dal tramonto all’alba, è necessario adottare specifiche norme durante le ore notturne: dormire sotto zanzariere da letto (meglio se trattate con insetticida) e in ambienti con aria condizionata, indossare abiti chiari e che coprano il più possibile il corpo, utilizzare repellenti per le zanzare [4, 5]. 

Anche l’OMS raccomanda alcune strategie di prevenzione per la malaria: 

  • controllo del vettore (zanzariere trattate con insetticidi e trattamenti interni con spray insetticidi);
  • chemioprofilassi preventiva; 
  • l’uso del vaccino (un nuovo traguardo ora disponibile a cui dedicheremo interamente l’ultimo articolo di questa serie).

Tali strategie riguardano anche il viaggiatore (a eccezione del vaccino di cui non può disporre), ma sono misure ragionate soprattutto per ridurre lo spropositato carico di malattia nei Paesi del Sud del mondo [6].

Benché esistano strumenti di protezione, viaggiare in un paese endemico comporta comunque il rischio di contrarre la malaria. Infatti nessun regime di chemioprofilassi assicura una completa protezione, ma riduce il rischio di malattia fatale. Ci sono inoltre fattori che diminuiscono l’efficacia delle misure di profilassi, come la scarsa aderenza a questi farmaci (talvolta dovuta a bassa tollerabilità), la diffusione di ceppi di Plasmodium resistente, l’emergenza di Anopheles resistenti agli insetticidi utilizzati.

Questo fa sì che ogni anno un numero non allarmante ma considerevole e costante di viaggiatori contragga la malaria. Nel 2019 nei Paesi dell’Unione Europea e dello Spazio Economico Europeo sono stati registrati 8641 casi di malaria (1,3 casi per 100.000 abitanti) ed il 99,8% dei casi era associata a viaggi in aree endemiche [7].

L’ITALIA E LA MALARIA

Per quanto riguarda l’epidemiologia italiana, i dati più aggiornati presentati al XXX Congresso della Società Italiana di Parassitologia nel 2018 riportano circa 3800 casi di malaria riscontrati nel nostro Paese tra il 2013 e il 2017, con oltre 800 casi solo nel 2017, di cui il 17% tra italiani, mentre la maggior parte tra stranieri residenti in Italia, di ritorno da un viaggio nel loro Paese di origine.

Quattro casi sono stati classificati come “indotti”, cioè risultanti da un’infezione indotta artificialmente (ad esempio con emotrasfusione) e otto come “criptici”, cioè casi non classificabili altrimenti (ad esempio quelli causati da una zanzara infetta trasportata inavvertitamente all’interno del bagaglio da aree endemiche, per questo definita anche “malaria da aeroporto”) [8]. Nel 2017, in Italia 5 persone sono morte di malaria [7].

La malaria per secoli è stata un flagello per il nostro Paese, colpendo soprattutto gli strati più poveri della società, senza tuttavia risparmiare nomi importanti come il politico Camillo Benso di Cavour o il ciclista Fausto Coppi, morti di malaria a un secolo di distanza, rispettivamente nel 1861 e nel 1960. 

Ad oggi in Italia la malaria è una malattia esclusivamente d’importazione. Tuttavia, il nostro mondo è in continua evoluzione e il cambiamento climatico globale che si sta verificando potrebbe comportare un ritorno della malaria in luoghi dove ora non c’è più, poiché le zanzare Anopheles vivono tuttora nelle nostre zone temperate. 

Di cambiamenti e nuovi problemi emergenti che ci troviamo ad affrontare nella lotta contro la malaria, parleremo anche nel prossimo articolo dedicato alla selezione e diffusione di plasmodi resistenti alla terapia per questa malattia.

 


Bibliografia

1.  WHO International travel and health-chapter 7
2.
https://www.unwto.org/taxonomy/term/347
3. Alonso PL, O’Brien KL. A Malaria Vaccine for Africa – An Important Step in a Century-Long Quest. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1005-1007. doi: 10.1056/NEJMp2116591. Epub 2022 Mar 12. PMID: 35275477
4.
https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts
5. Circolare del Ministero della Salute del 27 dicembre 2016.
6.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria
7. https://www.epicentro.iss.it/viaggiatori/
8. Parassitologia generale e umana. De Carneri.